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Detección de Errores Congénitos del Metabolismo Dr. Gustavo Borrajo errores@fba.org.ar
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Componentes


El Committee on Genetics - American Academy of Pediatrics ha establecido que un Programa de Detección Neonatal de ECM debe incluir los siguientes componentes:
  • Educación de padres y médicos.
  • Obtención y transporte adecuados de muestras.
  • Métodos de screening confiables y de rápida realización.
    Ubicación inmediata y seguimiento de los individuos con resultados anormales.
  • Diagnóstico definitivo con métodos bioquímicos de confirmación.
  • Educación, consejo genético y apoyo para las familias de los niños afectados.
  • Manejo médico apropiado de los pacientes.
  • Evaluación sistemática de los resultados.

De aquí se desprenden una serie de aspectos
que deben analizarse en forma particular:

Laboratorios
Los laboratorios de screening deben funcionar en centros regionalizados de modo tal de asegurar una eficiencia y rendimientos óptimos, con un límite aceptable de resultados falsos positivos,
y fundamentalmente, falsos negativos. Estudios estadísticos han demostrado que el rendimiento
ideal de un laboratorio se alcanza con 50.000 a 150.000 muestras anuales, con lo cual se asegura también una cantidad de casos detectados epidemiológicamente significativa.
Resulta trascendente la centralización de las muestras en laboratorios regionalizados, a fin de asegurar el procesamiento diario de las mismas y a efectos de contar con métodos de análisis desarrollados específicamente para su utilización en screening, con equipamiento adecuado
y con sistemas de control de calidad interno y externo que permitan un estricto seguimiento de la performance de los métodos. Los laboratorios de confirmación deben contar con tecnología específicamente desarrollada para dicha función, la cual en muchos casos es diferente de la utilizada en la pesquisa. Dichas metodologías deben estar sujetas también a un estricto control de calidad.



Métodos
Los métodos de screening deben ser sensibles, específicos, técnicamente sencillos, dee bajo costo y deben permitir procesar una gran cantidad de muestras en forma simultánea para lo cual resulta conveniente que sean automatizables. Los métodos empleados van desde los largamente usados Radioinmunoensayo (RIA), Ensayo Inmunorradiométrico (IRMA), Ensayo de Inhibición Bacteriana de Guthrie (BIA), Fluorometría, Cromatografía Líquida de Alta Performance (HPLC), hasta los métodos isotópicos de desarrollo reciente como el Enzimoensayo (EA), Enzimoinmunoensayo (ELISA), Fluorometría a Tiempo de Resolución (DELFIA) y Quimioluminiscencia.

Control de Calidad

Los métodos de screening deben ser sometidos a exhaustivos controles de calidad internos
y externos, existiendo para ello numerosos Programas de Calidad en países como Francia, Inglaterra, Alemania, Italia, Japón, Holanda, Nueva Zelanda y Estados Unidos. Dentro de estos programas es de destacar el Newborn Screening Quality Assurance Program perteneciente al Center for Disease Control and Prevention (CDC) de EE.UU., el cual provee dos veces al año, controles para una evaluación interna (Quality Control), y cuatro al año, controles para una evaluación externa de calidad (Performance Evaluation).



Muestras

El material biológico de elección puede ser sangre u orina, dependiendo del metabolito que se
desee investigar, siendo las muestras de sangre las más ampliamente usadas. Estas son
colectadas mediante un ingenioso sistema propuesto por Robert Guthrie en la década del '60.
El mismo consiste en la recolección en tarjetas de papel de filtro Schleicher E. Schuell #903
o Whatman BFC 180, las que se impregnan con sangre tomada preferentemente del talón del bebé.
Estas muestras, una vez secas, son colocadas en un sobre y remitidas al laboratorio de screening por vía postal o por el sistema de envíos definido por el programa. Su principal propiedad
es la simpleza del transporte y la estabilidad de los analitos a investigar.

El National Committee for Clinical Laboratory Standars (NCCLS) en su documento "Blood Collection on Filter Paper for Neonatal Screening Programs" ha establecido las características del papel de filtro, recolección de muestras, condiciones del paciente, envíos y almacenamiento, a fin de disminuir al máximo la variabilidad debida a este procedimiento.
En cuanto al momento para la toma de las muestras, la American Academy of Pediatrics estableció que la misma debe realizarse al momento de efectuarse el alta de la maternidad, o como máximo
a los 7 días de vida, debiendo considerarse el tipo de alimentación que recibe el paciente, la ingesta de antibióticos y algún otro tipo de procedimientos como diálisis o transfusiones, pues estos pueden generar falsos negativos.

Comunicaciones

Se debe contar con un sistema altamente eficiente, fundamentalmente en dos aspectos:

  • El traslado seguro y sin demoras de las muestras al laboratorio de screening.
  • La inmediata localización de los pacientes con resultados anormales, ya sea para la toma
    de una segunda muestra en papel o para derivar al paciente al Centro de Atención Especializada para su confirmación e inicio del tratamiento, lo cual debe ocurrir dentro
    de los plazos óptimos establecidos.
Tratamientos
El tratamiento debe manejarse inicialmente en Centros de Atención Especializadas que cuenten
con las herramientas diagnósticas e infraestructura adecuada para confirmar fehacientemente
los datos resultantes del screening.
Dicho tratamiento debe ser llevado a cabo por médicos especialistas. De este modo, es posible realizar un seguimiento correcto, obtener datos objetivos que permitan valorar los aspectos favorables y desfavorables del mismo, y también desarrollar formas terapéuticas óptimas.
En una segunda fase se puede trasnferir el seguimiento clínico al pediatra de cabecera.

Industria

Para la investigación, desarrollo, preparación y comercialización de dietas semisintéticas destinadas al tratamiento de algunas de estas afecciones; para el desarrollo de nuevas alternativas en métodos de análisis de máxima sensibilidad y especificidad, y para el diseño de equipamiento altamente confiable para la automatización de las técnicas de laboratorio.

Investigación

Para el mejor conocimiento de los defectos implicados a nivel molecular que permita realizar inferencias respecto de la severidad y pronóstico de la afección, y para el desarrollo de nuevos sistemas de diagnóstico, detección de portadores y tratamiento.



Aspectos económicos

La posibilidad de realizar pruebas múltiples con una misma muestra de sangre, disminuye los
costos del programa, pues la mayor parte de los mismos no depende en sí del equipamiento empleado, sino de los reactivos, salarios y comunicaciones. Así, cuanto mayor cantidad de ECM investigue un programa, menores serán los costos relativos. Del mismo modo, el hecho de procesar un mínimo de 200 a 300 muestras diarias, permite disminuir el costo por determinación. Los aspectos fundamentales que prevalecen en la implementación de un programa de Detección Neonatal de ECM, son los económicos. Sin embargo, se ha demostrado en países donde estos programas están en vigencia desde hace más de 30 años, que la inversión realizada en la detección precoz de un individuo afectado es mínima, respecto del costo que implica la atención en instituciones especializadas con educación diferencial de un individuo no detectado, y por lo tanto, portador de un retraso mental severo, aún más allá del costo social que implica para su familia.
A pesar de todas las consideraciones analizadas que mejoran la calidad de los resultados,
el pediatra no debe olvidar los aspectos clínicos, aún en aquellos pacientes con un resultado normal en el screening, puesto que existen variaciones individuales o biológicas y en ocasiones, errores administrativos o de laboratorio que pueden generar falsos negativos. También debe considerarse que las pruebas de screening no constituyen por sí mismas un diagnóstico y que las mismas forman parte de una estructura que debe funcionar coordinadamente a fin de alcanzar el objetivo real
de un Programa de detección de ECM.


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